Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Klinik für Radiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin

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Literatur

  1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plastic and reconstructive surgery. 1982;69(3):412-22.
  2. Nozaki T, Matsusako M, Mimura H, Osuga K, Matsui M, Eto H, et al. Imaging of vascular tumors with an emphasis on ISSVA classification. Japanese journal of radiology. 2013;31(12):775-85.
  3. Hyodoh H, Hori M, Akiba H, Tamakawa M, Hyodoh K, Hareyama M. Peripheral vascular malformations: imaging, treatment approaches, and therapeutic issues. Radiographics. 2005;25 Suppl 1:S159-71.
  4. Donnelly LF, Adams DM, Bisset GS, 3rd. Vascular malformations and hemangiomas: a practical approach in a multidisciplinary clinic. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(3):597-608.
  5. Burrows PE. Hemangiomas and vascular malformations. Canadian Association of Radiologists journal = Journal l'Association canadienne des radiologistes. 1995;46(2):143.
  6. Lee BB, Baumgartner I, Berlien HP, Bianchini G, Burrows P, Do YS, et al. Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA)-2013. Current concept on the management of arterio-venous management. International angiology : a journal of the International Union of Angiology. 2013;32(1):9-36.
  7. Burrows PE, Mulliken JB, Fellows KE, Strand RD. Childhood hemangiomas and vascular malformations: angiographic differentiation. AJR Am J Roentgenol. 1983;141(3):483-8.

Interventionelle Behandlung von Gefäßfehlbildungen bzw. arteriovenösen Malformationen (AVM)

 

Raumfordernde Gefäßformationen sind eine große heterogene Gruppe verschiedener Fehlbildungen und Tumore. Dabei ist zunächst zwischen Gefäßtumoren (Hämangiomen) und Raumforderungen, die durch eine pathologische Gefäßverbindung entstehen (vaskuläre Malformationen), zu unterscheiden (1). Die Unterschiede zwischen Hämangiomen und vaskulären Malformationen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zusätzlich gibt es noch Mischformen dieser Raumforderungen, was eine einheitliche Betrachtung schwierig macht.

 

Tabelle 1:

Unterschiede zwischen Hämangiomen und vaskulären Malformationen (aus (4))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gefäßfehlbildungen (Malformationen) sind Fehler in der embryonalen Entwicklung der Gefäße und immer bei Geburt vorhanden, aber nicht notwendigerweise sichtbar oder symptomatisch (2). Die Malformationen können vom arteriellen, kapillären, venösen oder lymphatischen Gefäßsystem ausgehen (Tabelle 2). Bezüglich der Flussgeschwindigkeit in den krankhaften Gefäßverbindungen teilt man vaskuläre Malformationen in zwei Gruppen ein: Malformationen mit schnellem Blutfluss (high-flow) und Malformationen mit langsamem Blutfluss (low-flow) (Tabelle 3).

 

Tabelle 2:

Vereinfachte ISSVA-Klassifikation von Gefäßanomalien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabelle 3:

Einteilung in High-flow- und Low-flow-Malformationen nach Burrows & Mulliken 1983 (7)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

High-flow-Malformationen haben eine Verbindung zum arteriellen oder kapillären Blutgefäßsystem, wohin gegen Low-flow-Malformationen Verbindungen zum venösen oder lymphatischen Gefäßsystem haben (Abbildung 1).

 

Abbildung 1: A Das infantile Hämangiom besteht aus einer soliden zellulären Masse mit einer organisierten, azinären Anordnung der versorgenden Arterien und Drainage in dilatierte regionale Venen. B Eine arteriovenöse Fistel ist eine fokale makroskopische Verbindung zwischen einer Arterie und einer meist dilatierten Vene. C Eine arteriovenöse Malformation besteht typischerweise aus einem Nidus und einem Netzwerk von abnormalen Gefäßkanälen mit versorgenden Arterien und drainierenden Venen. D Die venöse Malformation ist eine postkapilläre Läsion, die aus abnormal geformten, dilatierten venösen Gefäßkanälen besteht. Größere Venen können einbezogen sein. E Eine lymphatische Malformation besteht aus flüssigkeitsgefüllten Räumen oder Kanälen, die mit lymphatischem Endothelium ausgekleidet sind (aus (5)).

 

Neben der oben genannten Einteilung in High-flow- und Low-flow-Malformationen (Tabelle 3) spielen auch noch die Lokalisation der Malformation und ihre Ausprägung für die Therapieentscheidung eine wichtige Rolle. Diese Gefäßveränderungen können in allen Körperabschnitten (z. B. Gehirn, Haut, Lunge, Niere, Leber) auftreten. In Abhängigkeit von der betroffenen Körperregion können die Beschwerden und die möglichen Behandlungskonzepte unterschiedlich sein.

 

Gefäßmalformationen sollten behandelt werden, wenn Symptome beim Patienten auftreten. Die Gründe für eine Behandlung (absolute und relative Indikationen) sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Zur Therapie stehen folgende Optionen zur Verfügung: Sklerotherapie, Embolisation, chirurgische Resektion, Laser-Koagulation und manuelle Kompression (3).

 

Tabelle 4:

Absolute und relative Indikationen zur Therapie der Malformation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die interventionelle Radiologie kann verschiedene Therapien anbieten, die im Folgenden kurz vorgestellt werden.

 

Sklerotherapie

 

Bei der Sklerotherapie einer vaskulären Malformation wird diese direkt von außen durch die Haut punktiert und das krankhafte Gefäßkonvolut mit einer lokal reizenden Substanz verödet. Ziel der Therapie ist eine Zerstörung der innersten Gefäßwandschicht (Endothel), so dass das krankhafte Gefäß thrombosiert und anschließend nicht mehr durchblutet ist. Dabei können unterschiedliche Substanzen zur Anwendung kommen. Üblich sind hoch konzentrierter Alkohol, Alkohol-Gel (Sclerogel), Lauromacrogol (Aethoxysklerol) als Schaum und Natrium Tetradecyl Sulphat (STS, Fibro-Vein) als Schaum (Abbildung 3). Bei lymphatischen Malformationen kann auch Doxycyclin oder Picibanil (OK-432) verwendet werden. Nach der Therapie sollte die behandelte Malformation mittels eines Druckverbandes komprimiert werden. Die Sklerotherapie wird meist bei Malformationen eingesetzt, bei denen der venöse Abstrom im Vordergrund steht. Dabei wird die sklerosierende Substanz direkt in die Vene appliziert.

 

Embolisation

 

Die transarterielle Embolisation kommt vor allem bei arteriell gespeisten Malformationen mit hohem Blutfluss, den High-flow-Malformationen, zur Anwendung (Abbildung 2). Dabei wird der arterielle Zustrom zur Malformation mit verschiedenen Embolisaten reduziert oder gestoppt. Als Embolisate kommen kleine Metallspiralen (Coils oder Plugs), die eine Thrombose induzieren, hochprozentiger Alkohol, Alkohol-Gel (Sclerogel), kleine Plastikpartikel, Gewebekleber (Histoacryl) oder Flüssigembolisate (Onyx) zum Einsatz (Abbildung 4).

 

 

 

 

Abbildung 2: Angiographische Einteilung arteriovenöser Malformationen (AVM): Typ I (arteriovenöse Fistel): Shuntverbindung (S) zwischen meistens drei separaten Arterien (A) und einer einzelnen drainierenden Vene (V). Typ II (arteriolovenöse Fistel): Shuntverbindung (S) zwischen multiplen Arteriolen (A) und einer drainierenden Vene (V). Typ III (arteriolovenulöse Fistel): Multiple Shuntverbindungen (S) zwischen Arteriolen (A) und Venolen (V) ((1, 6)).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bei komplexen Malformationen ist auch eine Kombination der Sklerotherapie und der transarteriellen Embolisation sinnvoll (Abbildung 5). Meist sind mehrere Therapiesitzungen notwendig, um die Malformation komplett zu therapieren. Wir führen die Therapien aufgrund der möglichen Schmerzen in der Regel in Vollnarkose durch.

 

  • Kontakt:

Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Charité, Campus Virchow-Klinikum

Klinik für Radiologie

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Tel.: 030/450-557309

Fax: 030/450-557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de oder mia@charite.de

 

Fallbeispiele

 

 

Abbildung 3: Arteriovenöse Malformation der 4. Zehe am rechten Fuß mit deutlicher Gefäßmissbildung in der arteriellen Angiographie (linkes Bild). Mit einer dünnen Nadel erfolgt die direkte Punktion des verstärkt durchbluteten Areals an der Basis der 4. Zehe (mittleres Bild) und die Embolisation mit gelartigem Alkohol (Sclerogel). Nach Sklerotherapie zeigt sich ein deutlich herabgesetzter Blutdurchfluss (rechtes Bild), und es kommt zur Besserung der Symptomatik.

 

Abbildung 4: Pulmonale arteriovenöse Malformation, bei der die Shunt-Verbindung mittels zweier über die Pulmonalarterie eingebrachter Gefäßstopfen (Plugs) verschlossen wurde.

 

Abbildung 5: Kombinierte transvenöse Sklerotherapie mit hochprozentigem Alkohol-Gel (Sclerogel) und transarterieller Embolisation mit einem Gewebekleber (Onyx) in insgesamt zwei Sitzungen. Oberste Bilder: Malformation im Bereich der linken Schulter mit raumfordernder Wirkung und Schmerzen vor Embolisation. Mittlere Bilder: Resultat nach erster Therapiesitzung mit deutlichem Rückgang der Vaskularisation. Untere Bilder: Resultat nach zweiter Sitzung der kombinierten Therapie.

Vaskuläre Malformation

  • Besteht aus dysplastischen Gefäßen
  • Bereits bei Geburt vorhanden
  • Wachstum proportional zum Wachstum des Patienten
  • Keine Regression/Rückbildung

Relative

  • Schmerzen
  • Einschränkende Schmerzen
  • Funktionale Einschränkung
  • Kosmetisch schwerwiegende Deformität
  • Hohes Risiko für Komplikationen
  • Lymphatisches Leck
  • Abnormales Knochenwachstum wegen Malformation

Hämangiom

  • Weist zelluläre Proliferation auf
  • Klein oder nicht vorhanden bei Geburt
  • Schnelles Wachstum während der frühen Kindheit
  • Involution/Rückbildung während der späten Kindheit

Absolute

  • Blutung
  • Herzversagen durch arterio-venöses Shuntvolumen
  • Ischämie
  • Chronische venöse Ischämie
  • Störung der Vitalfunktionen durch die Malformation
  • Kompression oder Verlegung vitaler Strukturen

Gefäßtumor

Gefäßfehlbildungen (Malformationen)

Hämangiom

Einfach

Komplex

Fluss

Kapillär

Venös

Lymphatisch

Lymphatiko-venös

(LVM)

Kapillär-

lymphatiko-venös

langsam

Hämangioendotheliom Angiom

Arterielle/Arteriovenöse Malformation (AVM)

Kapillär-arterio-venös

schnell

A

Malformation

High-flow

Low-flow

Definition

Verbindung zum arteriellen oder kapillären Gefäßsystem

Verbindung zum venösen oder lymphatischen Gefäßsystem

Beispiele

Arteriovenöse Fistel

Arteriovenöse Malformation

Venöse Malformation

Lymphatische Malformation

Kapilläre Malformationen

Kombinierte Typen

Therapie

Transarterielle Embolisation

Sklerotherapie

B

C

D

E