Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Klinik für Radiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin

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Literatur

  1. http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/prostata.pdf
  2. Sanchez-Chapado M, Olmedilla G, Cabeza M et al. (2003) Prevalence of prostate cancer and prostatic intraepithelial neoplasia in Caucasian Mediterranean males: an autopsy study. Prostate 54(3): 238–247
  3. Dhom G (1983) Epidemiologic aspects of latent and clinically manifest carcinoma of the prostate. J Cancer Res Clin Oncol 106(3): 210-218
  4. Sakr WA, Haas GP,Cassin BF et al.(1993) The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 150(2 Pt 1): 379–385
  5. Sakr WA, Grigon DJ, Crissman JD et al. (1994) High grade prostatic intraepithelial neopla sia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 8(3): 439–443
  6. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/S3-Prostatakarzinom-OL-Langversion.pdf
  7. Onik G, Rubinsky B (2010) Irreversible Electroporation: First Patient Experience Focal Therapy of Prostate Cancer. Series in Biomedical Engineering 2010, pp 235-247
  8. Valerio M, Stricker PD, Ahmed HU, et al. (2014) Initial assessment of safety and clinical feasibility of irreversible electroporation in the focal treatment of prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014 Sep 2. doi: 10.1038
  9. http://de.wikipedia.org/wiki/Prostataspezifisches_Antigen
  10. http://de.wikipedia.org/wiki/Gleason-Score

Fokale Therapie des Prostatakarzinoms mittels Irreversibler Elektroporation (IRE)

 

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes (1). Das Prostatakarzinom macht etwa 20 % aller Krebserkrankungen beim Mann aus, wobei 90 % der Erkrankten älter als 60 Jahre sind. Das Prostatakarzinom ist aber nur für 10 % aller Krebstodesfälle beim Mann verantwortlich, so dass viele Patienten mit der Diagnose „Prostatakarzinom“ nicht an diesem Krebs versterben. Dies wird auch an Autopsiestudien deutlich, in denen bei 85 % der gesunden Männer über 85 Jahre ein Prostatakarzinom gefunden wurde (2 - 5).

 

Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms sollte eine transrektale, sonographisch gesteuerte Punktion der Prostata durch einen Urologen erfolgen (6). Dabei werden 10 - 12 Gewebezylinder aus verschiedenen Regionen der Prostata gewonnen und unter dem Mikroskop analysiert. Sollte histologisch ein Prostatakarzinom diagnostiziert werden, so wird das Stadium der Erkrankung anhand der Einteilung der UICC (Union internationale contre le cancer) bestimmt. Dabei unterscheidet man zwischen lokal begrenzten Prostatakarzinomen (auf die Prostata begrenzt, ohne Metastasen oder Lymphknotenbefall und ohne Infiltration in die Umgebung der Prostata) von fortgeschrittenen Prostatakarzinomen (Lymphknotenmetastasen oder andere Fernmetastasen, Infiltration der Umgebung oder von Nachbarorganen).

 

Die lokal begrenzten Karzinome werden anhand der Laborwerte (prostataspezifisches Antigen, PSA) und der Gewebeuntersuchung (Gleason-Score) weiter in drei verschiedene Risikogruppen (niedriges, mittleres und hohes Risiko) eingeteilt.

 

Die Therapie des Prostatakarzinoms orientiert sich im Wesentlichen an diesen Kriterien. Patienten mit niedrigem Risiko würden aufgrund der guten Prognose in der Regel nicht mittels Operation bzw. Resektion oder Bestrahlung behandelt, da die Risiken dieser Therapien größer wären als das Risiko des Prostatakarzinoms. Bei diesen Patienten wäre die Therapie der Wahl die aktive Überwachung (active surveillance). Bei der aktiven Überwachung erfolgt keine gegen den Krebs gerichtete Therapie, sondern das Karzinom wird in regelmäßigen Abständen mittels klinischer, laborchemischer Parameter und bildgebender Verfahren (Ultraschall, Magnetresonanztomographie) kontrolliert.

 

Die von uns angebotene Therapie des Prostatakarzinoms richtet sich an diese Patientengruppe mit niedrigem Risiko, die prinzipiell mittels aktiver Überwachung kontrolliert werden können, aber eine fokale Therapie des Karzinoms wünschen.

 

Fokale Therapie des Prostatakarzinoms

 

Fokale Therapien, bei denen nur der Teil des Organs behandelt wird, der vom Tumor befallen ist, haben sich in den letzten beiden Jahrzehnten bei der Behandlung von vielen soliden Tumoren (Lebertumoren, Nierentumoren, Lungentumoren) etabliert.

 

Dabei haben in den letzten Jahren fokale Therapieoptionen auch bei der Behandlung des Prostatakarzinoms zunehmend an Interesse gewonnen.

 

Die fokale Therapie des Prostatakarzinoms positioniert sich zwischen der „aktiven Überwachung“ des Patienten und den „radikalen“ Therapien, bei denen die gesamte Drüse behandelt (chirurgisch entfernt oder bestrahlt) wird.

 

Vorteile der fokalen Therapie

 

Radikale Therapien können mit erheblichen Komplikationen verbunden sein, da wichtige anatomische Strukturen, die die Prostata umgeben und für die Erektionsfähigkeit des Penis (Potenz) und die Kontrolle der Blasenentleerung (Harnkontinenz) verantwortlich sind, bei der Therapie geschädigt werden können. Demzufolge haben schonendere, fokale Behandlungsmethoden, die es meistens ermöglichen, die wichtigen Umgebungsstrukturen (z. B. Nerven) zu schonen, zunehmend an Interesse gewonnen.

 

Die irreversible Elektroporation (IRE) ist eine neuartige, minimal-invasive Behandlungsoption, die Vorteile gegenüber anderen fokalen Therapien gezeigt hat. Bei der IRE werden Tumorzellen zerstört, indem starke, örtlich begrenzte elektrische Felder, winzige Poren (Öffnungen) in den Zellmembranen verursachen und dadurch die Tumorzellen im Behandlungsgebiet zerstören. Ein wichtiger Vorteil der IRE gegenüber anderen minimal-invasiven Therapien (thermische Ablation z. B. Radiofrequenzablation (RFA), Cryoablation oder hoch-fokussierter Ultraschall (HIFU)) ist, dass bei dieser Technik nicht-zelluläre Gewebebestandteile weitgehend geschont werden. Blut- und Lymphgefäße sowie die Harnröhre und Nerven bestehen neben Zellen aus einer komplexen und stabilen Gewebematrix, die eine Regenerierung der Zellen nach der Therapie mittels IRE ermöglicht. Somit werden wichtige Strukturen wie Harnröhre und Nerven in der Regel nicht oder nur vorübergehend geschädigt.

 

Die IRE führt aufgrund der hohen, lokal eingebrachten Stromstärke zu Muskelzuckungen und wird daher in Vollnarkose durchgeführt.

 

IRE beim Prostatakarzinom

 

Aufgrund der genannten Vorteile der IRE und der vielversprechenden ersten Ergebnisse bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom (7, 8) wird diese Therapie auch an unserer Klinik angeboten.

 

Allerdings können nicht alle Patienten mit Prostatakarzinom mittels IRE behandelt werden. Folgende Ein- und Ausschlusskriterien müssen bei der Planung einer Therapie mittels IRE beachtet werden:

 

Einschlusskriterien

  • Männliche Patienten (>18 Jahre) mit histologisch gesichertem nicht metastasiertem, unilateralem Prostatakarzinom (T1-2aN0M0)
  • PSA ≤ 15 ng/ml (9), Gleason-Score ≤ 3+4 (10). In der Magnetresonanztomographie (MRT) sichtbarer Tumor; keine klinisch signifikanten Tumoranteile außerhalb des geplanten Behandlungsgebiets
  • Lebenserwartung ≥ 10 Jahren

 

Ausschlusskriterien / Gegenanzeigen

  • Fortgeschrittenes Tumorstadium des Prostatakarzinoms
  • Fernmetastasen oder Lymphknotenmetastasen des Prostatakarzinoms
  • Zustand nach Bestrahlung oder fokaler Therapie (z.B. fokussierter Ultraschall, Radiofrequenzablation, Cryotherapie) der Prostata
  • Androgensuppression / Hormontherapie in den letzten 12 Monaten
  • Zustand nach größerer Prostata-Chirurgie
  • Bekannte Allergie gegen MRT-Kontrastmittel oder Lokalanästhetika,
  • Herzschrittmacherträger und nicht für eine Untersuchung in der MRT zugelassene Metallimplantate
  • Multimorbidität, Herzrhythmusstörungen
  • Eingeschränkte Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 35ml/min)

 

Wie funktioniert die IRE?

 

Die IRE ist eine moderne Tumortherapie, bei der Tumorzellen vernichtet werden, indem starke, örtlich begrenzte elektrische Felder winzige Poren (Öffnungen) in den Zellmembranen herbeiführen und dadurch die Tumorzellen zerstören. Die Reste der verstorbenen Tumorzellen werden dann von körpereigenen Zellen des Immunsystems (Makrophagen) gefressen (phagozytiert) und entsorgt. Die Applikation der genannten elektrischen Felder erfolgt durch dünne Nadeln, die unter Bildsteuerung durch den Damm ins Tumorareal eingeführt werden (Abbildung 1). Aufgrund der hohen, lokal eingebrachten Stromstärke mit entsprechenden Muskelzuckungen erfolgt die Therapie in Vollnarkose, sodass während der Intervention mit keinerlei Schmerzen zu rechnen ist. Die Bildsteuerung, die es ermöglicht die Nadeln unter ständiger visueller Kontrolle zu platzieren, erfolgt an unserer Klinik mittels Fusion der vor der Behandlung angefertigten MRT-Bilder mit den während der Intervention akquirierten Ultraschallbildern (MRT-US-Fusion). Dies stellt einen großen Vorteil dar, da mittels MRT-US-Fusionsbildern eine exakte Darstellung des Tumors und somit eine sichere und zielgenaue Platzierung der Nadeln ermöglicht wird. Nach Einführung der Nadeln beginnt die eigentliche Therapie. Die gesamte Intervention dauert ca. 1 Stunde.

 

Abbildung 1: Bildgeführte Einführung der IRE-Elektrode durch den Damm mit Hilfe einer speziellen Schablone (Grid). Die gesamte Prozedur erfolgt unter ständiger Bildkontrolle.

 

Nachsorge nach IRE

 

Für die Therapie nehmen wir die Patienten für 2 - 4 Tage stationär auf. Nach der Therapie bestehen keine Einschränkungen bezüglich der üblichen Gewohnheiten. Nach 6 - 8 Wochen und anschließend alle sechs Monate empfehlen wir eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata, um das Therapieergebnis zu überprüfen und neue Prostataläsionen auszuschließen. Sollte die MRT Untersuchung auswärts erfolgen, so bitten wir um Zusendung der Bilddaten als CD-Rom zur weiteren Beurteilung und Qualitätskontrolle. Zusätzlich zur MRT der Prostata sollte der Ablationserfolg mittels Prostata-spezifischem Antigen (PSA) überprüft werden.

 

Sollten Sie Fragen zur IRE des Prostatakarzinoms haben, können Sie sich gerne jederzeit an uns wenden. Wir helfen Ihnen gerne!

 

  • Kontakt:

Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Charité, Campus Virchow-Klinikum

Klinik für Radiologie

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Tel.: 030/450-557309

Fax: 030/450-557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de oder mia@charite.de

 

Fallbeispiele

 

Abbildung 2: Das Beispiel zeigt ein Prostatakarzinom (Pfeil) rechts in der peripheren Zone der Prostata, das mittels verschiedener MRT-Techniken untersucht wurde (sogenannte multiparametrische MRT). (a) In der T2-Wichtung kommen Prostatakarzinome als „dunkle“ Areale in der sonst „helleren“ peripheren Zone zur Darstellung. (b und c) Diffusionsgewichtete Bilder zeigen eine eingeschränkte Diffusion (Bewegung) der Wasserstoffmoleküle im Tumorareal, was auf die hohe Zelldichte von Tumoren zurückzuführen ist. (d) Die für Tumore typische starke Durchblutung (Hypervaskularisation) ist in kontrastmittelverstärkten Bildern erkennbar, in denen Prostatakarzinome oft aufleuchten.

 

Abbildung 3: Darstellung eines Prostatakarzinoms in der T2-gewichteten MRT (links) und korrespondierendes Ultraschallbild (rechts). Der grüne Ring markiert in beiden Techniken den Tumor. Im Ultraschall grenzt sich der Befund ebenfalls dunkel (in der Fachsprache echoarm) ab.