Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Klinik für Radiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin

DE | EN | RU

Literatur

  1. Inarrairaegui M, Pardo F, Bilbao JI, Rotellar F, Benito A, D'Avola D, et al. Response to radioembolization with yttrium-90 resin microspheres may allow surgical treatment with curative intent and prolonged survival in previously unresectable hepatocellular carcinoma. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2012;38(7):594-601.
  2. Kennedy A, Coldwell D, Sangro B, Wasan H, Salem R. Radioembolization for the treatment of liver tumors general principles. Am J Clin Oncol. 2012;35(1):91-9.
  3. Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, Maleux G, Lambert B, Vannoote J, et al. Phase III trial comparing protracted intravenous fluorouracil infusion alone or with yttrium-90 resin microspheres radioembolization for liver-limited metastatic colorectal cancer refractory to standard chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(23):3687-94.
  4. Sharma RA, Wasan HS, Love SB, Dutton S, Stokes JC, Smith JL. FOXFIRE: a phase III clinical trial of chemo-radio-embolisation as first-line treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008;20(3):261-3.
  5. Van Hazel G, Blackwell A, Anderson J, Price D, Moroz P, Bower G, et al. Randomised phase 2 trial of SIR-Spheres plus fluorouracil/leucovorin chemotherapy versus fluorouracil/leucovorin chemotherapy alone in advanced colorectal cancer. J Surg Oncol. 2004;88(2):78-85.
  6. van Hazel GA, Pavlakis N, Goldstein D, Olver IN, Tapner MJ, Price D, et al. Treatment of fluorouracil-refractory patients with liver metastases from colorectal cancer by using yttrium-90 resin microspheres plus concomitant systemic irinotecan chemotherapy. J Clin Oncol. 2009;27(25):4089-95.
  7. Gil-Alzugaray B, Chopitea A, Inarrairaegui M, Bilbao JI, Rodriguez-Fraile M, Rodriguez J, et al. Prognostic factors and prevention of radioembolization-induced liver disease. Hepatology. 2013;57(3):1078-87.
  8. Golfieri R, Bilbao JI, Carpanese L, Cianni R, Gasparini D, Ezziddin S, et al. Comparison of the survival and tolerability of radioembolization in elderly vs. younger patients with unresectable hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2013;59(4):753-61.
  9. Salem R, Gilbertsen M, Butt Z, Memon K, Vouche M, Hickey R, et al. Increased quality of life among hepatocellular carcinoma patients treated with radioembolization, compared with chemoembolization. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2013;11(10):1358-65 e1.
  10. Salem R, Lewandowski RJ, Gates VL, Nutting CW, Murthy R, Rose SC, et al. Research reporting standards for radioembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(3):265-78.
  11. Bester L, Meteling B, Pocock N, Pavlakis N, Chua TC, Saxena A, et al. Radioembolization versus standard care of hepatic metastases: comparative retrospective cohort study of survival outcomes and adverse events in salvage patients. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(1):96-105.

Video

Radioembolisation bzw. selektive interne Radio-Therapie (SIRT) bösartiger Lebertumoren

 

Die Radioembolisation bzw. selektive interne Radio-Therapie (SIRT) ist eine neuartige Behandlungsform für primäre und sekundäre Lebertumoren (d. h. Leberzellkrebs und Lebermetastasen), die sich als inoperabel bzw. nicht/nicht mehr durch eine Chemotherapie behandelbar erwiesen haben.

 

Wie funktioniert die Radioembolisation?

 

Die Radioembolisation erfolgt durch Injektion von winzigen, radioaktiven Teilchen über die leberversorgende Arterie. Diese winzigen Glas- oder Kunstharzkügelchen (20 - 40 µm durchmessende Mikrosphären) enthalten eine radioaktive Substanz (Yttrium-90, ein starker Beta-Strahler), die nur wenige Millimeter weit ins Gewebe einstrahlt. Da die Tumoren stärker arteriell durchblutet sind als die übrige normale Leber, konzentrieren sich die strahlenden Teilchen besonders stark im Tumor, kaum jedoch in der gesunden Leber, da diese vor allem über die vom Darm und der Milz in die Leber fließende Portalvene versorgt wird. Somit werden die Tumore besonders stark bestrahlt, das übrige Gewebe deutlich weniger.

 

Abbildung 1: Schemazeichnung der Leber und der Leberarterie aus der Aorta. Kleinere Gefäße, die aus der Leberarterie abgehen, aber nicht in die Leber führen, müssen vor der Therapie mit kleinen Mikrospiralen (Coils) verschlossen werden.

 

Aufgrund einer Halbwertszeit der radioaktiven Substanz von 64 Stunden dauert die interne Bestrahlung im Tumor mehrere Tage mit darauffolgendem Absterben des Tumorgewebes. Es erfolgt zum einen eine direkte Strahlenschädigung der Tumorzelle (DNA-Schaden) mit Tumorzelluntergang. Zum anderen wird bei der Teilung der Tumorzelle diese so stark geschädigt, dass sie untergeht.

 

In den Abbildungen 2 bis 5 wird die Wirkweise der Radioembolisation zur internen Bestrahlung von Lebertumoren noch einmal verdeutlicht.

 

Abbildung 2: Schematische Darstellung der Aorta mit einem Katheter in der Leberarterie (A. hepatica communis). Tumore in der Leber mit deutlicher arterieller Durchblutung.

 

Abbildung 3: Radiogene Partikel (weiß) und rote Blutplättchen (Erythrozyten) in der Arterie. Die Partikel sind deutlich größer als die Blutplättchen, damit sie im Sieb der Kapillaren der Lebertumore steckenbleiben.

 

Abbildung 4: Lebertumore mit zuführenden Arterien. Die weißen radiogenen Partikel bleiben im dichten Kapillarnetz der Tumore hängen.

 

Abbildung 5: Schematische Darstellung der Bestrahlungswirkung der kleinen radiogenen Partikel.

 

Als Therapieerfolg gilt ein Aufhalten des Krankheitsfortschritts in der Leber, was meist einer Größenkonstanz der Tumore entspricht. Gelegentlich kommt es auch zu einem Rückgang der Tumormaße und Tumormarker. Hauptziel ist eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Lebensverlängerung. Eine Heilung ist durch die Radioembolisation nicht zu erwarten. Bei einigen Patienten mit primärem Leberkrebs kann durch die SIRT jedoch ein Zustand erreicht werden, der es dem Chirurgen erlaubt, anschließend die bösartigen Bereiche zu entfernen (1, 2).

 

Die Radioembolisation kann angewandt werden, wenn der Tumorbefall weitestgehend auf die Leber beschränkt ist, da keine Wirksamkeit der Therapie auf Tumorzellen außerhalb der Leber besteht. Tumorabsiedelungen (Metastasen) außerhalb der Leber, beispielsweise in Lymphknoten oder der Lunge, bedürfen einer Therapie, die den ganzen Körper behandelt. Gelegentlich lassen sich andere Therapien, beispielsweise eine Chemotherapie, mit der Radioembolisation kombinieren. Dies hängt jedoch von verschiedenen Faktoren ab, wie der Tumormenge außerhalb der Leber, und ist jeweils individuell zu entscheiden.

 

Um eine Radioembolisation der Leber durchführen zu können, ist eine genaue Indikationsstellung und Vorbereitung notwendig, da zahlreiche Bedingungen erfüllt sein müssen. So sollten etablierte Therapieverfahren weitgehend ausgeschöpft sein, so dass andere lokale oder systemische Therapien (Chirurgie, Chemotherapie, lokale Tumorablationen (Brachytherapie, Radiofrequenzablation (RFA), laserinduzierte Thermotherapie (LITT)) voraussichtlich keinen Erfolg (mehr) verheißen.

 

Wie läuft eine Radioembolisation ab?

 

Zur Vorbereitung einer Radioembolisation werden von uns aktuelle Schnittbilduntersuchungen wie Computertomographien (CT), Magnetresonanztomographien (MRT) und, falls vorhanden, PET-CT-Untersuchungen (Positronenemissions-Computertomographie) zusammen mit der Krankengeschichte ausgewertet. Hierzu bitten wir um Übersendung einer ausführlichen Krankengeschichte mit Auflistung der durchgeführten Therapien und des Krankheitsverlaufes sowie möglichst aktueller Bildgebung. Es muss eine ausreichende Leberfunktion vorliegen (gemessen an Laborwerten wie Bilirubin und Leberenzymen im Blut) und in der Regel darf auch keine vermehrte Flüssigkeit im Bauchraum vorhanden sein. Anhand der eingesandten Unterlagen können wir überprüfen, ob die wichtigsten Voraussetzungen für eine Radioembolisation erfüllt werden. Falls dies der Fall ist, werden die Patienten zur weiteren Besprechung und Vorbereitung in unsere Ambulanz für minimal-invasive Tumortherapie einbestellt.

 

Die Radioembolisation erfolgt in zwei Sitzungen.

Zunächst erfolgt eine Gefäßdarstellung (Angiographie) um festzustellen, ob die Radioembolisation grundsätzlich bei der individuellen Gefäßanatomie durchführbar ist. Falls ja, werden in dieser Angiographie Seitenäste der Leberarterie zu anderen Organen verschlossen, damit es nicht zur (Fehl-) Embolisation mit radioaktiven Partikeln dieser Organe mit unerwünschten, möglicherweise schwerwiegenden Nebenwirkungen (Magengeschwür, Bauchspeicheldrüsenentzündung, etc.) kommen kann.

 

Der Verschluss dieser Gefäße erfolgt mittels kleiner Metallspiralen (Coil-Embolisation) und ist dauerhaft. Im Anschluss wird ein schwach radioaktives Probematerial (Technetium-markiertes, makroaggregiertes Albumin (Tc-99m-MAA)) in die Leberarterie injiziert und anschließend nuklearmedizinisch untersucht, um Kurzschlussverbindungen (Shunts) in die Lunge auszuschließen. Zusätzlich führen wir im Rahmen des ca. 2-tägigen stationären Aufenthalts eine MRT-Untersuchung mit einem speziellen Leberkontrastmittel und gegebenenfalls zur genauen Planung des Eingriffs eine CT durch.

 

Wenn sich nach Auswertung aller Untersuchungen keine Kontraindikationen für eine Radioembolisation ergeben, erfolgt ca. 1 - 2 Wochen nach der vorbereitenden Sitzung die Verabreichung der Yttrium-90-Mikrosphären. Hierzu werden die Lebergefäße erneut dargestellt, eventuelle neue Abflüsse verschlossen und dann die Yttrium-90-Mikrosphären langsam und gezielt über einen Zeitraum von 30 - 60 Minuten verabreicht. Je nach Krankheitsausmaß können die Yttrium-90-Partikel nur in den Tumor, nur in einen Leberlappen oder in die gesamte Leber verabreicht werden.

 

Der stationäre Aufenthalt erfolgt auf einer speziell ausgerüsteten nuklearmedizinischen Therapiestation. In Abhängigkeit vom klinischen Zustand erfolgt die Entlassung in der Regel zwei bis drei Tage nach der Therapie.

 

Begleittherapie

 

Die meisten Medikamente können auch vor und während der Radioembolisation normal weiter genommen werden. Sollten regelmäßig Medikamente zur Herabsetzung der Blutgerinnung (Antikoagulanzien) genommen werden, so müssen diese vor der Angiographie ggf. ab- oder umgesetzt werden, um eine Blutung zu verhindern. In einem ausführlichen Aufklärungsgespräch vor stationärer Aufnahme wird der Patient darüber informiert.

 

Eine Chemotherapie vor oder während der Radioembolisation wird von uns nicht favorisiert, obgleich es einige Studien dazu gibt (3-6).

 

Viele Chemotherapeutika sensibilisieren das Lebergewebe für die Bestrahlung, so dass das Ausmaß der Behandlung, aber auch die Schädigung des gesunden Lebergewebes nicht sicher vorhersehbar ist. Chemotherapeutika verhindern zweitens, dass die Tumorzellen in die Zellteilungsphase gelangen. In dieser Phase sind sie aber besonders sensibel für die Bestrahlung. Drittens reduzieren viele moderne Chemotherapien die arterielle Durchblutung der Tumore. Dies hätte aber zur Folge, dass weniger Partikel über die Leberarterie in den Tumor gelangen und somit die Wirkung der Radioembolisation auf die Tumore vermindert wird.

 

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen

 

Durch die Radioembolisation können folgende Nebenwirkungen auftreten: Häufig kommt es durch die Embolisation und den raschen Tumorzerfall in der ersten Zeit (1 - 5 Tage) nach der Therapie zu grippeartigen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Gliederschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Oberbauchschmerzen. Diese Befundkonstellation wird im Allgemeinen als „Postembolisations-Syndrom“ bezeichnet. Weiterhin kann es zu Nebenwirkungen durch die Bestrahlung wie Magenentzündung (Gastritis) oder Magengeschwüren (Ulcus) kommen. Als weitere mögliche Komplikationen sind die allgemeinen Komplikationen der Angiographie, wie Blutung, Bluterguss, Infektion, Allergie, Schock, Gefäßverletzung, Thrombose und Fehlembolisation zu nennen. Sehr selten sind auch Lungenfibrosen oder Strahlenschäden an der Leber (radioembolization-induced liver disease, REILD) beschrieben (7). Diese Risiken werden durch die genaue Planung und Durchführung der Therapie sehr stark eingegrenzt. Die häufigsten Nebenwirkungen werden durch eine medikamentöse Therapie vor, während und nach dem Eingriff effektiv verhindert, so dass es sich insgesamt um eine gut verträgliche Therapie handelt (8-10).

 

Nachsorge nach Radioembolisation

 

Nach 6 und 12 Wochen und danach alle drei Monate führen wir neben den Blutuntersuchungen eine MRT zur Kontrolle des Therapieerfolges in unserem Hause durch. Sollte der Tumor im Krankheitsverlauf nach der Therapie wieder an Größe zunehmen, so ist in Einzelfällen auch eine erneute Radioembolisation möglich. Im Fall von lokal begrenztem Wachstum kann auch ein anderes minimal-invasives Verfahren angewendet werden. Falls eine weitere Behandlung sinnvoll erscheint, wird diese Entscheidung individuell in Rücksprache mit Patient und behandelndem Kollegen getroffen.

 

Ergebnisse der Radioembolisation

 

Bei der Radioembolisation oder SIRT handelt es sich um ein palliatives Therapieverfahren, das heißt wir möchten das Überleben unserer Patienten verlängern und ihre Beschwerden oder Symptome lindern. In der Regel erfolgt durch die SIRT keine vollständige Heilung, allerdings konnten wir in Einzelfällen schon erreichen, dass auch inoperable Stadien der Erkrankung in operable Stadien überführt wurden und Patienten anschließend erfolgreich an ihren Tumoren operiert werden konnten.

 

Da die Prognose sehr von dem Primärtumor, der Tumorzellteilungsrate, dem Ausmaß der Erkrankung, der Leberfunktion und vielen weiteren Parametern abhängt, ist es sehr schwierig eine pauschale Aussage bezüglich des Überlebensgewinns zu machen.

Bei Patienten mit hepatisch metastasiertem Darmkrebs konnte im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie durch die zusätzliche SIRT in 3 Studien ein verlängertes Überleben von 17, 3 bzw. 5 Monaten festgestellt werden (5, 6, 11).

 

  • Kontakt:

Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Charité, Campus Virchow-Klinikum

Klinik für Radiologie

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Tel.: 030/450-557309

Fax: 030/450-557947

minimal-invasive-ambulanz@charite.de oder mia@charite.de

 

Fallbeispiel

 

Illustration der Behandlung bei einem 65-jährigen Patienten mit Metastasen eines Dickdarmtumors in der Leber

 

Abbildung 6:  Die vor der Behandlung durchgeführte Kontrastmitteldarstellung der leberversorgenden Arterien über einen Katheter zeigt Gefäßabgänge zum Magen und anderen Bauchorganen.

 

Abbildung 7: Der selber Patient wie in Abbildung 6 nach Verschluss von drei Arterien zum Magen, zur Bauchspeicheldrüse und zum Dünndarm mittels Spiralen (Coil-Embolisation; Pfeile). Der Verschluss dieser Arterien ist notwendig um ein Abströmen der radioaktiven Partikel zu diesen Organen zu vermeiden.

 

Abbildung 8:  Selber Patient wie in Abbildung 6 und 7. Das MRT-Bild (T1-gewichtet mit Kontrastmittel) zeigt den Zustand eines Bereiches im rechten Leberlappen mit Nachweis von multiplen Lebermetastasen (Pfeil) und einzelne Metastasen im linken Leberlappen

 

Abbildung 9:  Selber Patient im Verlauf. Die nach 6 Monaten erfolgte MRT-Kontrolluntersuchung (T1-gewichtet mit Kontrastmittel) zeigt eine deutlich rückläufige Lebermetastasierung. Residuelle Tumoranteile finden sich im rechten Leberlappen (Pfeile).