Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Klinik für Radiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin

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Literatur

  1. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. PubMed PMID: 17522396.
  2. Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):e57. doi: 10.1056/NEJMvcm0810156. PubMed PMID: 20410510.
  3. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76. PubMed PMID: 13057644.
  4. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29. PubMed PMID: 12233868.

Video

Video 1 – Darstellung der ultraschallgestützten venösen Punktion rechts oberhalb des Schlüsselbeins (der Kopf des Patienten befindet sich im Video auf der linken Seite). Der Interventionsradiologe verfolgt das Einführen der Nadel auf dem Ultraschallmonitor. Dort ist die Vene dunkel dargestellt, während die Nadelspitze als heller Punkt abgebildet ist. Sobald der helle Punkt innerhalb des Gefäßes erscheint, sieht der Radiologe, dass das Gefäß erfolgreich angesteuert wurde. Zusätzlich wird die korrekte Lage durch Anzug von etwas Blut überprüft bevor mit der Katheteranlage fortgefahren wird (Video freundlicherweise von Dr. de Bucourt zur Verfügung gestellt).

 

Zentralvenöser Katheter (ZVK)

 

Der zentralvenöse Katheter (ZVK) ist ein dünner Kunststoffschlauch, welcher meist am Hals in das Venensystem eingeführt und mit dem zentralen Ende nahe am rechten Vorhof des Herzens platziert wird. Hierdurch wird eine einfache Verabreichung von Substanzen (z. B. Zufuhr von Medikamenten) sowie eine unkomplizierte Entnahme von Blut ermöglicht. Insbesondere Chemotherapeutika können sich durch die zentralvenöse Gabe direkt großvolumig mit Blut mischen und im Körper verteilen ohne vorher in hoher Konzentration durch eine periphere Vene zu laufen, was diese insbesondere bei längerer und wiederholter Nutzung häufig reizen und schädigen kann.

 

Woraus besteht ein ZVK, wie ist er aufgebaut und warum?

 

Der Kunststoffschlauch besteht heutzutage größtenteils aus Polyurethan, seltener auch aus Silikon. Das Material ist so gewählt, dass es möglichst hautverträglich ist, gleichzeitig bei Flexibilität kaum Knickneigung zeigt, von der Oberflächenbeschaffung möglichst unattraktiv für potentielle Keimbesiedlung ist und den normalen (laminaren) Blutfluss möglichst wenig stört. Der äußere Durchmesser des ZVK ist variabel und beträgt meist 2 - 4 mm. Er ist insbesondere abhängig von der Anzahl der einzelnen Lumen (Kanäle), die darin separat verlaufen, und deren Durchmesser. Je nach Bedarf verwendet man ZVK mit einem bis zu fünf oder mehr Lumen: Bei der gleichzeitigen Gabe mehrerer Medikamente über einen ZVK kann man durch mehrere Lumen verhindern, dass sich die Medikamente auf der gemeinsamen Wegstrecke mischen, was möglicherweise zur Fällung (Präzipitation) gelöster Bestandteile und zur Einschränkung bzw. zum Verlust der Wirksamkeit führt, und gleichzeitig Komplikationen hervorrufen kann. Jedes Lumen kann an der körperfernen Seite separat verschlossen werden. Der Verschluss erfolgt aus Gründen der Sicherheit meist mehrfach durch verschiedene Techniken. Zum Schutz vor unbeabsichtigtem Verrutschen (Dislokation), beispielsweise im Schlaf, wird der ZVK am Patienten befestigt (per Fixationsnaht und/oder Fixationspflaster).

 

Welche Gründe (Indikationen) gibt es für eine ZVK-Anlage?

 

Für die Anlage eines ZVK gibt es eine Reihe von möglichen Gründen. Die Anlage erfolgt insbesondere

  • Zur Chemotherapie-Gabe und Gabe anderer, insbesondere stark venenreizender, Medikamente
  • Für die künstliche Ernährung unter Umgehung des Magen-Darm-Traktes (parenterale Ernährung)
  • Zur Gabe von potenten kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten, welche einer genauen Dosierung bedürfen und kurze Halbwertszeiten aufweisen (z. B. Katecholamine)
  • Wenn die Anlage eines peripheren Zugangs weniger sinnvoll, erschwert oder unmöglich ist, insbesondere bei
  • langdauernden Infusionstherapien
  • ansonsten wiederholt notwendigen Punktionen peripherer Venen
  • Volumenmangel
  • Schockzuständen
  • Unterkühlungszuständen
  • ausgedehnten Verbrennungen
  • Zur Messung des zentralvenösen Drucks
  • In Notfallsituationen, zum Beispiel zur Massivtransfusion.

 

Wie funktioniert die ZVK-Anlage im Allgemeinen und welche Besonderheiten bietet die Anlage in unserer Interventionsradiologie?

 

Allgemein erfolgt die Katheterimplantation unter örtlicher Betäubung am Hals oberhalb des Schlüsselbeins, seltener auch unterhalb des Schlüsselbeins und in wenigen begründeten Ausnahmefällen auch an der Leiste. Grundsätzlich kann die Gefäßpunktion in Kenntnis der Anatomie „blind“ oder ultraschallgestützt in keimarmer Umgebung erfolgen.

 

Für unsere Interventionsradiologie gelten folgende Besonderheiten:

  • Die ZVK Anlage erfolgt stets und sterilen Bedingungen (Prinzip der maximalen sterilen Barriere) nach sorgfältiger Hautdesinfektion und Abdeckung in steriler Kleidung und Handschuhen inklusive Mundschutz und Haube.
  • Die ZVK Anlage kann unter lokaler Betäubung oder umfangreicherer Medikation bis hin zur Vollnarkose durch einen Anästhesisten erfolgen.
  • Die Gefäßpunktion erfolgt zur Vermeidung von Komplikationen stets ultraschallgestützt (siehe Abbildung 1 sowie Video 1; detaillierte sehenswerte Video-Dokumentationen zur ultraschallgestützten Venenpunktion finden sich z. B. im New England Journal of Medicine (1, 2)).
  • Die ZVK Anlage erfolgt stets unter Anwendung einer möglichst sicheren und schonenden Katheterplatzierungs-Technik (Seldinger Technik (3)) unter röntgenologischer Sichtkontrolle.
  • Zum Abschluss erfolgt noch auf dem Implantationstisch eine röntgenologische Kontrollaufnahme um Komplikationen (z. B. einen Pneumothorax) nach Möglichkeit auszuschließen.

 

 

 

Abbildung 1 – Die Abbildung zeigt den Zeitpunkt der ultraschallgestützten Venenpunktion rechts oberhalb des Schlüsselbeins (der Kopf des Patienten befindet sich im Bild auf der linken Seite). Auf dem Ultraschallmonitor (rechte Bildseite) erscheint die Vene (langer dünner Pfeil im Monitorbild) dunkel und lässt im Inneren einen hellen Punkt erkennen. Dieser Punkt entspricht der Nadelspitze und zeigt an, dass das Gefäß erfolgreich angesteuert wurde. Zusätzlich wird die korrekte Lage durch Anzug von etwas Blut überprüft bevor mit der Katheteranlage fortgefahren wird.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Was sind die Risiken der Implantation?

 

Durch die Kombination aus sonographisch gesteuerter Venenpunktion und durchleuchtungsgesteuerter Platzierung des ZVK können die möglichen Risiken auf ein sehr niedriges Niveau reduziert werden. Insgesamt ist diese Methode die sicherste zur Implantation. Mögliche Risiken sind die Blutung und die Ausbildung eines Blutergusses, die Fehlpunktion der Halsschlagader oder der Schlüsselbeinarterie, eine Infektion oder Ausbildung eines Abszesses, die Thrombose der Vene oder des Katheters, das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt (Pneumothorax) oder die Verletzung von Nachbarorganen.

 

Wie lange kann ein ZVK verwendet werden und welche Alternativen gibt es?

 

Der ZVK zählt zu den sogenannten nicht-getunnelten zentralvenösen Kathetern. Dies bedeutet, dass zwischen Hauteintritt und dem Eintritt in die Vene nur eine kurze Gewebestrecke liegt. Da durch die kurze Wegstrecke Keime leichter entlang des Katheters in das Gefäß gelangen und zu einer systemischen Infektion führen können, wird der Einsatz nur zur kurzfristigen Therapie bis zu etwa 14 Tagen empfohlen (4).

 

Mögliche Alternativen sind im Folgenden aufgeführt, über die wir Sie auf unserer Internetseite ebenfalls informieren:

 

Sollten Sie Fragen zu diesem Thema haben, können Sie sich gerne jederzeit an uns wenden. Wir helfen Ihnen gerne!

 

Kontakt:

Minimal-invasive Tumortherapie (MITT)

Klinik für Radiologie

 

CVK – Charité, Campus Virchow-Klinikum

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Tel.: 030 – 450-557309

Fax : 030 – 450-557947

 

CBF – Charité, Campus Benjamin Franklin

Hindenburgdamm 30

12203 Berlin

Tel.: 030 – 84452852

Fax: 030 – 84452891

 

CCM – Charité, Campus Mitte

Charitéplatz 1

10117 Berlin

Tel.: 030 – 450527098

Fax: 030 – 7527908

 

minimal-invasive-ambulanz@charite.de oder mia@charite.de